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 HISTORIACLINICA

Invitamos a nuestros pacientes a completar los siguientes datos de carácter confidencial con el fin de mejorar la consulta.

Cuestionario

Fecha de Nacimiento
Day
Month
Year
Carnet de Salud Vigente
SI
NO
Padece alguna de las siguientes enfermedades
Alergias
SI
NO
Problemas con la Anestesia
SI
NO
Habitos
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